[붙임3] 제출서류-방문 신청 시(서식1~3)

서식 1

서울시 자영업자 생존자금 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호:			접수일：					처리기간 별도안내
1. 신청인 정보
① 성명:				② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
2. 사업장 정보 ※ 택시·화물 운수사업자 해당여부 : □ 해당 (차량번호 : ), □ 미해당)
① 업체명(상호):				② 사업자등록번호:
③ 주소:				④ 대표자 명:
⑤ 업태:				⑥ 종목:
⑦ 매출액(’19년):				⑧ 개업일:
⑨ 영업여부: □현재영업중 , □휴·폐업중				⑩ 상시근로자수: 명
3. 지원비 수령계좌(대표자 또는 법인 명의 계좌)
① 은행명:				② 계좌번호:
본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급 취소, 반환 및 보조금 관리에 관한 법률에 의거 위반행위에 따른 처분을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『서울시 자영업자 생존자금』을 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
서울특별시장 （ㅇㅇㅇ구청장) 귀하
신청인 제출서류	1. 서울시 자영업자 생존자금 신청서, 2. 개인정보 처리 등 동의서, 3. 사업자등록증, 4. 통장사본, 5. 위임장(대리신청시), 6. 여객자동차운송사업면허증 또는 화물자동차운송사업허가증(운수사업자만 해당)									수수료 없음
타지원금 중복여부	㉠ (고용노동부, 서울시)특수형태근로종사자·프리랜서 특별지원 대상자 ㉡ (서울시)제조업체 사업비 지원사업 대상자						□ 중복, □ 해당없음
		< 절 취 선 >
위와 같이 서울시 자영업자 생존자금 신청서를 접수하였습니다. ( 소 인 )

서식 2

개인정보 처리 등 동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시, 서울시 25개 자치구

2. 이용사무 목적 : 서울시 자영업자 생존자금 지원 및 성과분석 및 만족도 조사 등 사후관리

3. 공동이용 행정정보

: 사업자등록증명, 개업일, 매출액, 업태/종목, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보, 제로페이 사용 정보, 상시근로자수(건강보험자격득실확인 또는 사업장가입자별부과확인), 여객자동차운송사업면허 및 화물자동차운송사업허가 정보

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의합니까? ( □ 동의,   □ 미동의 )

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
서울시 자영업자 생존자금 지원사업 관련 업무 추진	o 본 인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 상호, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공목적	제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
서울시 자영업자 생존자금 지원 적격여부 판단	서울지방국세청, 국민건강보험공단, 카드3사(신한, BC, KB국민), 서울신용보증재단, 서울시 25개 자치구, 우리은행, 제로페이담당관, 여신금융전문업법에서 정한 카드사, 기업정보 보유 민간기관	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 상호, 통장계좌번호, 개업일, 매출액, 업태/종목, 카드 매출 정보 및 현금영수증 발행 정보, 제로페이 사용 정보, 상시근로자수, 생존자금 지급 정보, 운수사업자 면허 정보(차량번호, 차주명, 주민등록번호, 양도양수일, 사용본거지 및 거주지 주소, 면허번호 등)	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

3. 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상 여부 판단에 제한이 있을 수 있으며, 해당사항에 대해서는 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 합니다.

상기 본인은 위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

서울특별시장 ( ㅇㅇㅇ 구청장 귀하)

서식 3

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주 소
위임자 (대표자)	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
	업 체 (상호, 주소)
위와 같이 본인은 서울시 자영업자 생존자금 지원 신청을 위의 자에게 위임합니다. 2020년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 서울특별시장 (○ ○ ○ 구청장) 귀하