서식 1		무급휴직 근로자 지원 신청서

무급휴직 근로자 지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간: 10일

1. 사업장 정보

① 사업장명(대표):

② 소재지:

③ 고용보험관리번호

④ 사업자등록번호(법인등록번호) :

⑤ 연락처 :

⑥ 총 근로자수(피보험자) :

⑦ 업종 :

2. 신청내용

□ 무급휴직 고용유지지원금 신청자 (다수 근로자가 1개 신청서로 작성 및 제출 가능)

※ 근로자 당 월별 무급휴직 기간 및 일수 분리 작성 (2·3월, 4월, 5월, 6월 등)

성명	주민등록번호	입사일	연락처	지원 신청 기간 및 무급휴직일수
(예시) 홍길동	111111-1111111	2020.1.2.	010-1234-5678	(2,3월) 2020. 2.23. ~ 3. 30. (5일) (4월) 2020.4.1. ~ 4.30. (5일)
. . .				. . .

□ 무급휴직 고용유지지원금 신청자 제외대상 확인사항 ※ 해당란에 "√" 표시

※ 무급휴직지원금 지급기간(월) 과 아래 사업을 통해 지원금을 받은기간(월)이 중복될 경우 제외대상

[  ] 고용노동부 고용유지지원금 수급

[  ] 공공기관(중앙부처, 서울시, 자치구 등) 고용장려금 수급

[  ] 사업주와 신청 근로자간 관계가 배우자, 4촌 이내 혈족 및 인척

[  ] 보건복지부 긴급복지지원 수급 (가구에서 지원 받는 경우도 체크)

[  ] 고용노동부 가족돌봄비용 긴급지원금 수급

□ 상기 사업장은 상기 고용유지지원금 신청자에 대해 무급휴직을 실시하였음을 확인하며, 위 내용으로 ｢코로나19 피해 50인 미만 사업체 고용유지지원금｣을 신청합니다.

□ 아래 확약인은 “코로나19 피해 50인 미만 사업체 고용유지 지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠으며, 또한 고용유지지원금 신청자가 사업주의 배우자 혹은 4촌 이내 혈족 및 인척이 아님을 확약합니다.

□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위이거나, 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 이중 및 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

년         월        일

신청인

대표                 ○  ○  ○ (서명 또는 인)

근로자               ○  ○  ○ (서명 또는 인)

근로자               ○  ○  ○ (서명 또는 인)

.

.

.

용산구청장 귀하

신청인

제출서류

사업자등록증(또는 법인등기부등본)

고용보험 사업장 취득자 명부(사업장용)

※ 발급일 5일 이내

사업주 혹은 근로자 가족관계증명서

※ 발급일 30일 이내, 주민번호 뒺자리표기

근로자 명의 통장 사본

개인정보처리 동의서

6. (관광사업일 경우) 관광사업 등록증, 유원시설업 허가증 또는 신고증, 관광편의시설업 지정증 등

7. (위임시) 위임장

8. (추가요청 시) 부가가세과세표준증명

서식 2		개인정보 처리 동의서 (근로자)

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

용산구청장 귀하

서식 3		무급휴직 근로자 고용유지지원금 위임장

위   임   장

1. 위임인(위임하는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

2.수임인(위임받는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

- 위임자와의 관계 :

상기 위임인은 수임인에게 「코로나19 피해 소상공인 고용유지지원금」지급에 대한 사안을 위임합니다.

위임일자 : 20  년    월    일

위임인 :             (인)